Circumcizia Introducere Circumcizia este o procedură chirurgicală prin care prepuțul penisului este îndepărtat. Se efectuează cel mai frecvent din motive culturale, religioase sau medicale. Printre motivele medicale pentru care este indicată circumcizia, se numără: fimoza, în special când se asociază cu obstrucții urinare joase sau infecții urinare recurente parafimoza balanita xerotica obliterans balanopostita infecțioasă recurentă (inflamația glandului și a prepuțului) infecții urinare joase recurente Circumcizia are mai multe avantaje potențiale, printre care: risc redus de infecții ale tractului urinar: balanite, uretrite, infecții urinare joase risc redus de infecții cu transmitere sexuală, cum ar fi HIV și HPV risc redus de cancer penian reducerea riscului de cancer uterin secundar infecției cu HPV al partenerelor sexuale risc redus de apariție a lichenului scleros (Balanita Xerotica Obliterans) și a complicațiilor asociate igienă îmbunătățită risc absent de fimoză și parafimoză Tratament În cazul copiilor, operația se face în general după vârsta de 4-5 ani, dar se poate face și mai devreme în cazul fimozei strânse, micțiunii cu dificultate, retenției de urină sau a infecțiilor urinare asociate. După circumcizie, aspectul penisului se modifică, glandul fiind direct vizibil, atât în stare flască cât și în timpul erecției. La copii, operația se efectuează sub anestezie generală și bloc caudal pentru confortul copilului și controlul durerii. În cazul adulților, operația se efectuează sub anestezie generală, rahidiană sau locală. Durata operației este de circa 30 - 60 de minute. Programarea pentru operație se face în urma consultației și în general cu câteva săptămâni sau luni înainte de aceasta. Pregătirea pentru operație Pacientul trebuie să fie sănătos la momentul operației pentru ca intervenția să fie realizată în condiții optime de siguranță. Astfel, infecțiile de tract respirator (rinite, faringite, laringite, traheite, bronșite, bronșiolite, pneumonii etc), infecțiile urinare sau orice altă infecție vor trebui tratate înainte de intervenție. Afecțiunile cronice vor fi evaluate în mod special și se va decide împreună cu medicul pediatru (pentru copii), respectiv medicul internist (pentru adulți) și medicul anestezist momentul optim al operației. Cu 1-2 zile înainte de operație, pacientul va fi evaluat de medicul pediatru, respectiv medicul internist și i se vor efectua analize uzuale de sânge și urină. Este recomandat ca urocultura să fie efectuată cu o săptămână înainte de operație pentru a se putea trata din timp o posibilă infecție urinară. În cazul pacienților pediatrici, echipei operatorii se alătură un chirurg pediatru cu experiență în chirurgia pediatrică urologică și microchirurgia reconstructivă. Operația are obiectivul de a îndepărta excesul de prepuț astfel încât pielea să se poată retrage complet în timpul erecției iar penisul să aibă un aspect normal. Îngrijirea după operație La sfârșitul operației pacientul va fi dus în salon, unde va petrece câteva ore sub supraveghere medicală. Copiii vor fi însoțiți de unul din părinți sau de un tutore legal. Externarea din spital se va face în ziua operației de către echipa noastră și vă vor fi explicate toate detaliile operației și îngrijirii postoperatorii. Recuperarea după operație durează în medie 10 - 14 zile, timp în care este important ca pacientul să fie sub supravegherea echipei noastre medicale pentru a putea observa și rezolva posibilele complicații. Controalele postoperatorii se vor face zilnic sau la fiecare 2-3 zile în funcție de caz, iar la sfârșitul perioadei de 10 - 14 zile se vor îndepărta pansamentele și se vor da mai multe detalii referitoare la urmărirea pe termen lung. Consultația și stabilirea indicației operatorii se fac online prin completarea formularului de mai jos sau prin intermediul platformei medicale  Heymedica . Consultația făcută prin intermediul formularului de pe acest site este gratis. Datele personale și pozele sau video-urile anexate acestui formular sunt confidențiale și nu vor fi salvate decât în cazul acordului reciproc pentru operație.

 Introduction Boala Peyronie a fost descrisă și numită de medicul francez François Gigot de la Peyronie (1678-1747) și este definită ca o încurbare dobândită a penisului cauzată de o tulburare de vindecare a țesutului conjunctiv ce apare de obicei în urma unui traumatism penian. Leziunea astfel apărută afectează tunica albuginee a corpilor cavernoși ai penisului și are ca efect activarea unui răspuns inflamator anormal ce determină formarea unei cicatrici patologice. Cicatricea astfel formată crește în dimensiuni și se calcifică rezultând o placă sau un cordaj dur și inelastic și, prin urmare, are ca rezultat apariția următoarelor deformări ale penisului în timpul erecției: Încurbare Apare cel mai frecvent și poate fi ventrală (în jos), dorsală (în sus), laterală (înspre stânga sau dreapta), complexă (ventro-laterală sau dorso-laterală), de diferite grade - minoră (sub 30 de grade) - 40% din cazuri, medie (între 30 și 60 de grade) - 35% din cazuri sau severă (peste 60 de grade) - 13%. Indentare Apare ca o zonă de ”îngustare” a circumferinței penisului și poate fi doar într-o parte sau, diametral opus, în ambele părți (aspect de clepsidră). Apare în 12% din cazuri. Efect de ”balama” Apare în urma indentării severe pe ambele părți ale penisului, creând o zonă instabilă a penisului în erecție, asemănător unei balamale. Scurtare Apare adeoseori și poate afecta un singur corp cavernos, cauzând sau agravând încurbarea, sau ambii corpi cavernoși, producând scurtarea penisului. Rigiditate scăzută a glandului în erecție Apare atunci cand este afectată vascularizația distală a glandului din cauza fibrozării țesutului erectil. Disfuncție erectilă Apare frecvent în cadrul bolii Peyronie (37-58%), de obicei asociată cu încurbarea severă sau cu efectul de ”balama” și este cauzat de afectarea țesutului erectil din interiorul corpilor cavernoși. Why does it appear? Etiologia bolii Peyronie nu este complet cunoscută, dar o ipoteză este că boala este cel mai frecvent atribuită traumatismelor microvasculare repetitive ale tunicii albuginee a corpilor cavernoși în timpul actului sexual. Incidența bolii Peyronie este între 3% și 9%, iar în anumite cazuri, de exemplu la pacienții cu diabet zaharat sau disfuncție erectilă, incidența este chiar mai mare. Boala Peyronie debutează cu un proces inflamator acut localizat la nivelul penisului ce apare de obicei la scurt timp de la un traumatism penian în timpul actului sexual sau după multiple microtraumatisme repetate, iar uneori chiar și în absența acestora. Aceasta este considerată fază activă și se caracterizează prin proliferarea crescută a fibroblaștilor din tunica albuginea și depunerea excesivă de colagen și fibrină. În această fază, principalele simptome sunt durerea penisului în timpul erecției, apariția și progresia deformării. Un răspuns inflamator prelungit va duce la remodelarea țesutului conjunctiv într-o placă fibrotică densă. Progresia fibrozei va avea ca rezultat calcificarea, un proces natural al organismului prin care calciul se depune peste țesuturile inflamate cronice, creând așa-numita „placă dură”. Aceasta este considerată faza stabilă sau cronică a bolii Peyronie și se caracterizează prin absența durerii și stabilizarea deformării penisului. Trebuie menționat că boala Peyronie nu este o boală contagioasă sau malignă. Symptoms Simptome în faza acută: dureri ale penisului în timpul erecției începutul disfuncției erectile (de obicei corelate cu durerea) umflături palpabile pe suprafața penisului apariția și progresia deformării penisului Simptome în faza cronică: stabilizarea deformării penisului (curbură, indentare, scurtare etc.) absența durerii în timpul erecției disfuncție erectilă prezența plăcii dure pe orice parte a penisului În general, deformarea penisului este primul și cel mai frecvent simptom al bolii Peyronie (52-94%). Durerea este al doilea cel mai frecvent simptom, ce apare la 20-70% dintre pacienți în stadiile incipiente ale bolii. Durerea tinde să dispară cu timpul la 90% dintre bărbați, de obicei în primele 12 luni de la debutul bolii. Plăcile palpabile au fost raportate ca simptom inițial la 39% dintre pacienți și în cea mai mare parte sunt situate dorsal. Aspecte asociate bolii Peyronie Vârsta Boala Peyronie este cel mai frecvent diagnosticată în jurul vârstei de 50 de ani, dar 10% dintre bărbații cu boala Peyronie au vârsta sub 40 de ani. Diabet Prevalența bolii Peyronie în rândul persoanelor cu diabet este cuprinsă între 8% și 20%. Disfuncția erectilă Prevalența disfuncției erectile la bărbații cu boala Peyronie a fost raportată a fi de 37% până la 58%. Aspecte psihologice Boala Peyronie este o tulburare deformantă atât din punct de vedere fizic cât și din punct de vedere psihologic. Astfel, persoanele afectate de boala Peyronie au în general încrederea în sine scăzută, sunt rușinați, jenați, anxioși, depresivi, iar aceste lucruri pot influența negativ relațiile bărbatului în societate, familie și la locul de muncă. Aproape jumătate din persoanele afectate de boala Peyronie suferă de depresie moderată până la severă. Prostatectomie radicală S-a demonstrat că în urma operației de prostatectomie radicală, incidența apariției bolii Peyronie este de circa 16%, cu un timp mediu până la dezvoltarea bolii de aproximativ 2 ani. Hipogonadism Severitatea curburii penisului și dimensiunea plăcii fibrotice sunt mai grave la bărbații cu nivel scăzut de testosteron liber și total iar răspunsul la tratamentul medicamentos este mai scăzut Tulburări de colagen S-a observat că boala Peyronie este uneori asociată cu tulburări ale țesutului conjunctiv (sclerodermie, fasciită plantară) și boli autoimune (boala Dupuytren, lupus eritematos sistemic, sindromul Sjögren, sindromul Behcet etc). Contractura palmară Dupuytren este considerată a fi cea mai frecventă tulburare ereditară a țesutului conjunctiv la caucazieni. Este o afecțiune fibroproliferativă a fasciei palmare din mână, care de obicei duce la contractura progresivă a unuia sau mai multor degete. Se consideră că un bărbat cu contractura lui Dupuytren are o șansă de 3-15% să dezvolte boala Peyronie. Alte afecțiuni și factori de risc asociate bolii Peyronie mai sunt: hipertensiunea arterială, anomaliile lipidelor, cardiopatia ischemică, fumatul și consumul excesiv de alcool. Cu timpul, curbura penisului este de așteptat să se agraveze la 21-48% dintre pacienți sau să se stabilizeze la 36-67%, în timp ce ameliorarea spontană a fost raportată la doar 3-13% dintre pacienți. Rezoluția completă spontană este extrem de rară și este mai probabil ca în primele 12 până la 18 luni de la prezentare, dacă nu se oferă niciun tratament, până la 50% dintre pacienți să experimenteze o agravare a deformării lor. Peyronie non-surgical treatment În ceea ce privește faza bolii (acută vs cronică), simptomatologia și funcția erectilă, tratamentul poate fi clasificat în tratament nechirurgical (intralezional sau oral) și tratament chirurgical. Tratamentul nechirurgical presupune administrarea de medicamente sau substanțe pe cale orală sau locală sau folosirea unor dispozitive externe ce au ca scop ameliorarea simptomelor, reducerea deformării penisului sau încetinirea evoluției bolii Peyronie. Trebuie subliniat faptul ca nu există un tratament nechirurgical cu rezultate satisfăcătoare constante în ceea ce privește oprirea progresiei bolii sau tratamentul deformării peniene. Tratamentul intralezional Tratamentul intralezional reprezintă injectarea de agenți farmacologic activi direct în plăcile fibroase de la nivelul penisului. În acest fel, permite o administrare localizată a unui medicament cu o concentrație mai mare în interiorul plăcii. Tratamentul intralezional poate avea reacții adverse sau complicații locale legate de locul injectării. Plasmă bogată în trombocite (PRP) Terapia PRP presupune obținerea plasmei cu un conținut bogat de trombocite, din sângele propriu. Plasma este folosită ca sursă de factori de creștere cu rol important în procesul de regenerare tisulară.  Tratamentul cu PRP injectată intrelezional la pacienții cu boala Peyronie s-a dovedit a ameliora încurbarea penisului cu 30-40% și a reduce dimensiunea plăcii dure cu circa 50% în anumite studii clinice. Rezultate mai bune au fost însă obținute atunci când tratamentul a fost inițiat la începutul bolii, încă din faza activă, când placa încă nu s-a stabilizat, și când a fost asociat cu folosirea zilnică a pompei vacuum pentru extensia si erecția penisului.  Tratamentul injectabil intralezional cu plasmă bogată în trombocite este încă un tratament experimental ce necesită mai multe studii clinice. Colagenază Clostridium Histolyticum Este un tratament ce are la bază o enzimă obținută de la bacteria Clostridium Histolyticum ce degradează fibrele de colagen de tip I și III ce se regăsesc în proporții mari în placa Peyronie. Este un tratament indicat pacienților aflați în faza stabilă a bolii (minim 12 luni de la debutul simptomelor), cu placă peniană dispusă dorsal sau lateral, fără calcificări extinse și cu o încurbare cuprinsă între 30 și 90 de grade. Este un tratament ce s-a dovedit a fi eficient în multe studii clinice, reducând dimensiunea plăcii peniene și ameliorând încurbarea, însă este foarte scump și nu este disponibil momentan în România. Dispozitivele de vacuum Sunt dispozitive mecanice sau electrice ce acționează ca o pompă în care se introduce penisul pentru a se extinde și obține erecție. Sunt recomandate a se folosi după administrarea de injecții intralezionale cu PRP pentru a ajuta la întinderea plăcii și regenerarea ei. S-au dovedit a fi utile în reducerea încurbării și îmbunătățirea funcției erectile. Dispozitive de tracțiune peniană Sunt dispozitive mecanice ce au rolul de a întinde penisul într-o anumită direcție și de a îl menține timp îndelungat. Folosite corespunzător încă de la debutul bolii, zilnic, timp de 6-8 ore zi pe o perioadă de minim 6 luni s-au dovedit a avea un efect pozitiv în reducerea încurbării penisului cu până la 40 de grade, creșterea lungimii penisului cu până la 2.5 cm și ameliorarea zonelor de îngustare de la nivelul penisului. Tratamentul oral Potaba (para-aminobenzoat) - fără rezultate satisfăcătoare Vitamina E - fără rezultate satisfăcătoare Tamoxifen - fără rezultate satisfăcătoare Colchicină - fără rezultate satisfăcătoare Carnitină - fără rezultate satisfăcătoare Pentoxifilină - ameliorează încurbarea penisului, reduce dimensiunea plăcii si îmbunătățeste funcția erectilă Inhibitori de 5 - fosfodiesteraza (Tadalafil) - doze reduse, de 2.5mg zilnic - ameliorează încurbarea penisului Surgical treatment Tratamentul chirurgical reprezintă ”standardul de aur” pentru corecția cea mai rapidă și mai sigură a deformării peniene din cadrul bolii Peyronie. Tratamentul chirurgical este indicat în cazul: deformărilor severe ale penisului ce împiedică actul sexual, produc scurtarea accentuată a penisului sau provoacă durere sau discomfort pentru pacient și/sau partener pentru pacienții la care alte tratamente pentru îndreptarea penisului sau pentru tratarea disfuncției erectile au eșuat pentru pacienții care doresc rezultate rapide Intervenția chirurgicală este indicată a se efectua atunci când boala este stabilă, însemnând cel puțin 12 luni de la debutul simptomelor și cel puțin 6 luni de la stabilizarea deformării. Scopul intervenției chirurgicale este de a restabili funcția și forma penisului și de a permite un act sexual satisfăcător. Unul dintre cele mai importante aspecte ale tratamentului chirurgical pentru boala Peyronie este stabilirea așteptărilor realiste ale pacientului cu privire la rezultatele chirurgicale. Alegerea celei mai adecvate intervenții chirurgicale se bazează pe evaluarea lungimii penisului, severitatea curburii, starea funcției erectile și răspunsul la farmacoterapie în cazurile de disfuncție erectilă. Intervenția chirurgicală presupune reconstrucția corpilor cavernoși ai penisului (corporoplastie) și corectarea deformării lor, astfel încât să permită realizarea unui act sexual satisfăcător. În cazurile în care deformarea penisului este severă (de ex. încurbare de peste 60 de grade, scurtare accentuată a penisului, deformare ”în clepsidră” etc) este necesară reconstrucția corpilor cavernoși folosind un material de grefare biologic sau sintetic. În această situație sau atunci când este asociată disfuncția erectilă care nu răspunde la tratament medicamentos, este recomandată introducerea unei proteze peniene în același timp cu corporoplastia. Corporoplastia Reconstrucția corpilor cavernoși reprezintă tehnica chirurgicală prin care se corectează deformarea penisului. Acest lucru se face prin restabilirea formei cilindrice și rectilinii a corpilor cavernoși. În cazul încurbării peniene, există o asimetrie de lungime dintre partea convexă (mai lungă) si partea concavă (mai scurtă) a corpilor cavernoși. Corecția se face fie prin scurtarea părții convexe, fie prin alungirea părții concave. Scurtarea părții convexe se face prin tehnica plicaturii tunicii albuginee și se adresează pacienților cu o lungime normală a penisului și cu încurbare de grad mic deoarece determină scurtarea lungimii totale a penisului direct proporțional cu gradul de încurbare. Este însă o tehnică relativ simplă, sigură, ușor de aplicat, cu complicații minime și risc scăzut de recidivă a încurbării. Alungirea părții concave a corpilor cavernoși, pe partea unde este localizată placa, presupune incizarea părții scurte a tunicii albuginee pentru a o detensiona si a îi extinde lungimea. Inciziile pot fi unice sau multiple, în funcție de severitatea încurbării. În situațiile în care încurbarea penisului nu este severă iar pacientul are o funcție erectilă bună, se pot efectua doar incizii multiple pentru extinderea tunicii albuginee, urmate de extensii zilnice ale penisului cu o pompă vacuum. În cazurile în care există o placă dură, fibroasă și inelastică, aceasta trebuie excizată. În acest fel, se creează un defect ce trebuie acoperit cu un material biologic sau sintetic. Această procedură este mai complexă deoarece necesită reconstrucția defectului de tunică albuginee și substituția acesteia cu o grefă și au astfel un risc mai mare de apariție a disfuncției erectile. În situațiile în care corectarea deformării penisului presupune folosirea unei grefe sau material de substituție, este recomandată introducerea unei proteze peniene în același timp cu corporoplastia pentru a evita apariția fibrozei peniene, agravarea deformării și a trata disfuncția erectilă. Proteza peniană Implantul de proteză peniană se adresează pacienților cu disfuncție erectilă ce nu răspunde la terapia farmacologică. În boala Peyronie, implantul de proteză peniană asociat sau nu cu folosirea unei grefe sau corporoplastie, va rezolva atât deformarea penisului cât și funcția erectilă. Scopul protezei peniene este de a oferi rigiditate și îndreptare penisului în timpul actului sexual („erecție la comandă”). Pacientul poate controla singur, în totalitate, inițierea și durata erecțiilor. Este important de înteles că odată ce protezele peniene sunt plasate în corpii cavernoși ai penisului, țesutul erectil din interiorul acestora este distrus și înlocuit cu cilindri sintetici ai protezei. Aceasta înseamnă că procesul nu este reversibil, astfel încât pacientul nu poate reveni la starea anterioară prin îndepărtarea protezei. De asemenea, implanturile peniene nu cresc dorința sau senzația sexuală și nu vor face penisul mai mare decât este în mod natural înaintea intervenției chirurgicale. Implanturile peniene pot fi împărțite în două mari categorii: maleabile (semirigide) și gonflabile, fiecare având avantaje și dezavantaje, dar prezintă aceleași riscuri majore ca orice alt corp străin implantat. Protezele maleabile (semirigide) Sunt două tije cilindrice din silicon cu o structură metalică pe interior care se poziționează în corpii cavernoși. Au o textură semirigidă permanentă ce poate fi modificată manual în orice direcție (maleabilă). Protezele semirigide sunt indicate în cazul bolii Peyronie pacienților cu dexteritate manuală limitată. De asemenea, pot fi folosite ca înlocuire temporară a unei proteze gonflabile. Protezele semirigide nu sunt indicate pacienților care necesită proceduri uretroscopice repetate (ex. litiază urinară recurentă, tumori vezicale etc). Protezele gonflabile Sunt alcătuite din doi cilindri gonflabili ce se inseră în corpii cavernoși ai penisului, o pompă care este poziționată în scrot și un rezervor ce se introduce în abdomen, în apropierea vezicii urinare. Principiul funcționării acestor proteze este transferul fluidului (ser fiziologic) din rezervor în cilindri prin intermediul pompei, pentru a obține erecție. Când nu se mai dorește erecția, fluidul este transferat înapoi în rezervor folosind pompa. Protezele gonflabile oferă atât rigiditate cât și flaciditate superioare protezelor maleabile și reprezintă standardul de aur în tratamentul disfuncției erectile sau a bolii Peyronie cu deformare severă. Astfel de proteze sunt indicate pacienților cu dexteritate manuală bună deoarece necesită o minimă îndemânare pentru folosirea pompei scrotale de activare și dezactivare. Riscurile intervenției chirurgicale pentru boala Peyronie sunt: scurtarea penisului reapariția curburii scăderea sensibilității persistența durerii apariția disfuncției erectile rezultatul estetic nesatisfăcător posibilitatea palpării temporare a unor noduri și fire de sutură sub piele infecție și reintervenție apariția fibrozei intracavernoase secundare infecției și ischemiei Complicațiile generale ale protezelor peniene, indiferent de tipul lor, sunt: complicații postoperatorii precoce: hemoragie, hematom, ischemie a țesuturilor din jurul protezei, edem, dehiscență, fistulă, necroză/gangrenă, leziuni musculare, vasculare sau nervoase infecția eroziunea și perforarea țesuturilor adiacente (vezică urinară, uretră, corpi cavernoși, sept intercavernos, piele, gland) migrarea cilindrilor sau a componentelor protezei gonflabile defecțiune mecanică reacție alergică a organismului și de respingere a protezei durere și disconfort prelungit obstrucție urinară   Treatment Momentul operației Pacientul trebuie să fie sănătos la momentul operației pentru ca intervenția să fie realizată în condiții optime de siguranță. Astfel, infecțiile de tract respirator (rinite, faringite, laringite, traheite, bronșite, bronșiolite, pneumonii etc), infecțiile urinare sau orice altă infecție vor trebui tratate riguros înainte de intervenție. Afecțiunile cronice vor fi evaluate în mod special și se va decide împreună cu medicul internist și medicul anestezist momentul optim al operației. Cu 1-2 zile înainte de operație, pacientul va fi re-evaluat de medicul internist și i se vor efectua analize uzuale de sânge și urină. Este obligatoriu ca urocultura să fie efectuată cu 4-5 zile înainte de intervenție în cazul în care pacientul nu a mai avut niciodată infecție urinară, sau cu 7-10 zile înainte de intervenție în cazul în care a mai avut infecție urinară, pentru a se putea trata din timp. Operația Operația se efectuează sub anestezie generală și intubație oro-traheală. Durata operației depinde de complexitatea cazului și variază în general între 3 și 5 ore. Operația are scopul de a restabili aspectul, forma și funcția erectilă a penisului pentru a permite obținerea unui contact sexual satisfăcător: corectarea deformării penisului, cu sau fără materiale de substituție (grefe sau materiale sintetice) astfel încât penisul să fie drept în timpul erecției introducerea unei proteze maleabile sau gonflabile, în funcție de necesitatea tratamentului sau dorința pacientului Îngrijirea după operație La sfârșitul operației pacientul va fi dus în salon, unde va petrece circa 2-4 zile sub supraveghere medicală. Externarea din spital se va face de către echipa noastră și vă vor fi explicate toate detaliile operației și îngrijirii postoperatorii. Recuperarea după operație durează între 2 și 4 săptămâni, timp în care este important ca pacientul să fie sub supravegherea echipei noastre medicale pentru a putea observa și rezolva posibilele complicații. Controalele postoperatorii se vor face zilnic sau la fiecare 2-3 zile în funcție de caz, iar înaintea externării din spital se vor scoate toate cateterele (tubul de dren și cateterul uretrovezical) și vi se vor da mai multe detalii referitoare la urmărirea pe termen lung. Consultația și stabilirea indicației operatorii se fac online prin completarea formularului de mai jos sau prin intermediul platformei medicale  Heymedica . Consultația făcută prin intermediul formularului de pe acest site este gratis. Datele personale și pozele sau video-urile anexate acestui formular sunt confidențiale și nu vor fi salvate decât în cazul acordului reciproc pentru operație.